Friday, February 5, 2010

Sindromul ocluziv

Sindromul ocluziv reprezintă întreruperea tranzitului intestinal pentru materiile fecale şi gaze cu toate consecinţele sale indiferent de cauză şi mecanism.
Clasificare:
* din punct de vedere etiopatogenic:
-ocluziile dinamice (funcţionale)
-ocluziile mecanice (organice)
-din punct de vedere topografic:
-înalte (caracterizează în special intestinul subţire);
-joase (cu afectarea colonului);
* din punct de vedere evolutiv:
-Acute
-Subacute
-Cronice
* in raport cu existenţa tulburărilor vasculare intestinale, ocluziile pot fi:
-Ischemiante
-Neischemiante
* din punct de vedere chirurgical, se împart în:
-primitive (la pacienţii neoperaţi)
-secundare (apar în postoperator).

Diagnosticul clinic
Semnele funcţionale sunt în raport cu mecanismul ocluziei
* DUREREA
-este cel mai precoce semn
-bruscă, intensă, continuă (ocluziile prin strangulare şi spastice);
-colicativă cu perioade de acalmie (ocluziile prin obstrucţie);
-surdă, continuă cu distensie progresivă (ocluziile paralitice);
-poate să dispară cu agravarea semnelor generale;
* VĂRSĂTURILE
-apar precoce în ocluziile înalte şi prin strangulare şi tardiv în ocluziile joase şi postoperatorii
-Iniţial, apar vărsături alimentare, gastrice sau biliare şi sunt reflexe
-ulterior, apar vărsăturile de stază cu conţinut intestinal de culoare închisă
-în formele avansate au caracter fecaloid
* GREAŢA, SUGHIŢUL, ERUCTAŢIIL
-nu sunt constante, dar semnifică prezenţa stazei
* ÎNTRERUPEREA TRANZITULUI
-nu este semn constant de debut
-Eliminarea materiilor fecale după constituirea ocluziei (materii fecale existente în segmentele subiacente ocluziei) nu este rară, mai ales în formele înalte
-în volvulus sau invaginaţie poate apărea diareea
* DISTENSIA ABDOMENULUI
-poate fi generalizată iniţial (în ocluziile paralitice) sau ulterior (ocluziile joase) şi simetrică;
-poate lipsi (ocluziile înalte);
-în strangulări este asimetrică, se produce brusc, se prezintă în tensiune elastică şi cu timpanism la percuţie (semnul von Wahl).

Semnele obiective se instalează treptat
* INSPECŢIA, distensia abdominală, poate fi localizată sau difuză, simetrică sau asimetrică;
* PALPAREA
-abdomenul destins, nu prezintă contractură şi este de obicei nedureros
-durerea la palpare este semnificativă pentru locul şi mecanismul ocluziei
-În ocluziile prin strangulare sau în cele paralitice pot fi prezente uneori apărarea, contractura şi semnul Blumberg
-Se palpează orificiile herniare, pentru evidenţierea unei hernii strangulate
-Se pot palpa unele tumori benigne sau maligne;
* PERCUŢIA
-evidenţiază timpanism, localizat sau generalizat, uneori cu dispariţia matităţii hepatice, alternând alteori cu zone mate (anse pline cu lichid).
-Timpanismul juxtaombilical (semnul Laugier) indică ocluzia jejunoileonului
-Matitate deplasabilă (semnul Gangolphe) evidenţiat în caz de ascită;
* ASCULTAŢIA
zgomote hidroaerice (colici de luptă)
-silentium abdominal
* TUŞEUL RECTAL ŞI VAGINAL sunt obligatorii şi completează examenul clinic

Semnele generale sunt diferite în funcţie de momentul examinării şi etiopatogenia ocluziei:
* la debut, pot exista: anxietate, paloare, tahicardie, hipotensiune arterială până la şoc, febră, frison (ocluzie prin strangulare); sau poate exista doar scădere ponderală asociată sau nu cu tulburări de tranzit (ocluzii prin obstrucţie - neoplasme);
* în evoluţie, o dată cu apariţia vărsăturilor, starea generală se alterează: scăderea tensiunii arteriale; oliguria care se agravează spre oligoanurie; tegumente şi mucoase uscate; senzaţia de sete; astenie cu hipotonie musculară; febră însoţită de frisoane

Explorări paraclinice
* Examenele de laborator nu sunt caracteristice
* Radiografia abdominală simplă
* Irigografia
* Radioscopia gastroduodenală cu bariu este indicată numai în cazuri neclare, mai ales în ocluzii înalte şi numai după aspiraţia gastrică
* Ecografia abdominală este utilă doar în cazul unor tumori voluminoase sau, uneori, în cazul unor ileusuri biliare cu vizualizarea calculului care obstrucţionează lumenul intestinal
* Endoscopia digestivă are un rol din ce în ce mai important în explorarea segmentelor distal şi proximal ale tubului digestiv
* Angiografia mezenterică rar utilizată în clinica noastră, evidenţiază obstrucţii ale ramurilor arterelor mezenterice sau ale arterelor colice

DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
- dilataţia acută gastrică:
- aspect radiologic normal;
- distensie şi clapotaj epigastric;
- anamnestic ingestie mare lichide şi alimente;
- colecistita acută:
- febră, frison şi uneori icter;
- semnele clinice şi radiologice de ocluzie nu sunt net evidente şi pot diminua pe parcurs:
- apendicita acută
- durere în FID;
- pancreatita acută:
- durere „în bara”;
- prezenţa şocului „roşu”;
- ansa „santinelă” la examenul radiologic;
- amilazemie şi lipazemie crescute;
- infarct intestinal:
- debutează cu durere intensă şi tenace spre şoc;
- antecedente cardiace;
- peritonita prin perforaţie de organ caviar:
- contractură abdominală;
- pneumoperitoneu;
- semne de ocluzie funcţională;
- sigmoidita acută:
- irigografie;
- colici diverse (renală, biliară, salpingiană);
- se asociază cu semne din partea organului afectat;
- hernia strangulată:
- semne clinice de hernie şi ocluzie;
- infarctul miocardic:
- antecedente coronariene;
- caracterul şi iradierea durerii;
- EKG şi enzimele CK-MB, LDH, GOT;
- -boala gelatinoasă a peritoneului (peritonita gelatinoasă):
- abdomen destins şi elastic;
- subocluzie şi uneori vărsături;
- ascita acută:
- dureri abdominale, distensie rapidă, constipaţie şi vărsături;
- ecografia;
- puncţie pritoneală;
- anamneza;
- tumori gigante intraabdominale sau pneumatoze chistice:
- distensie abdominală şi subocluzie;
- manifestări isterice şi psihogene (simulare de sarcină fantomă);
- distensii abdominale care dispar la distragerea atenţiei.

No comments:

Post a Comment